近日，复旦大学附属华山医院胸心外科孙笑天主任团队联合心内科、麻醉科、心超室、护理部、肾内科等多学科团队，成功为一名70岁高龄、尿毒症终末期合并重度主动脉瓣狭窄的高危危重患者，实施冠脉保护下不停跳TAVR（经导管主动脉瓣置换）微创手术。此次心内、心外首次联合开展TAVR手术，攻克了多重基础病叠加带来的手术难题，凭借精准诊疗与精细化围术期管理，帮助患者顺利康复出院，彰显了华山医院复杂重症心血管疾病微创治疗与多学科协作（MDT）的硬核实力。

多重慢病缠身，高龄老人陷入生命困境

据悉，该患者为70岁女性，受家族性高血压困扰二十余年，长期进展为慢性肾功能衰竭，已规律腹膜透析治疗4年有余。近四个月，患者频繁出现胸闷、胸痛症状，且持续加重，后期甚至出现呼吸困难、无法平卧等危急情况，严重影响日常生活，遂前往华山医院胸心外科孙笑天主任门诊就诊。

完善系列检查后，患者被确诊为主动脉瓣重度狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全尿毒症期，同时合并肾性贫血、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进、3级极高危高血压等多种严重并发症。多重高危疾病叠加，让患者身体状态极差，病情危重且诊疗难度极大。

术前心脏超声检查显示，患者心脏已出现严重器质性损伤：主动脉瓣重度钙化、重度狭窄伴轻度反流，瓣口峰值流速达5m/s，最大跨膜压差99mmHg，瓣口面积仅0.7cm²，射血分数低至40%。同时存在左室扩大、室壁增厚、多节段运动异常、左房增大、中度二尖瓣反流等问题，心脏收缩、舒张功能显著减退。冠脉CTA提示多支冠脉钙化、管腔轻至中度狭窄，肾功能检查显示肌酐高达801μmol/L。

据临床研判，患者的重度心脏瓣膜病变，是长期尿毒症引发钙磷代谢紊乱、瓣膜钙化退变导致的典型继发性病变。终末期肾病与重症心脏瓣膜病双重打击，让患者随时面临心衰、猝死风险。更棘手的是，患者全身基础条件极差，无法耐受体外循环、心脏停跳的传统开胸心脏手术，常规外科治疗完全陷入“无计可施”的困境。

手术风险叠加，多重难题构筑诊疗壁垒

为打破治疗僵局，孙笑天团队初步评估后，决定为患者实施创伤更小、无需开胸停跳的TAVR微创手术。但进一步术前精细化评估发现，这台常规微创手术面临双重致命风险，堪称“超高危手术”。

一方面，患者主动脉瓣瓣口面积极小、心功能严重受损，术中导丝、导管跨瓣操作极易诱发循环崩溃、心跳骤停，术中容错率极低；另一方面，患者左冠状动脉开口仅10.8mm，开口位置极低且瓣叶偏长，瓣膜释放过程中，极易推挤瓣叶遮挡冠脉开口，引发急性冠脉阻塞，直接导致心肌梗死、猝死等致命并发症。

临床研究证实，冠脉高危TAVR患者若缺乏术前冠脉保护，术后发生死亡、心源性休克、心肌梗死的风险将大幅升高。面对这一合并多系统病变、手术风险极高的复杂病例，单一学科诊疗难以规避全部风险、保障手术安全。为此，华山医院立即启动MDT多学科协作机制，由胸心外科牵头，联合心内科、麻醉科、心超室、护理部、肾内科等多科室专家开展术前专题研讨。

经过多轮严谨论证，团队最终敲定心内科冠脉保护+心外科TAVR微创置换的个性化手术方案，这也是华山医院心内、心外两大科室首次联合开展TAVR手术，为高危复杂瓣膜病患者搭建安全诊疗通道。

内外联合精准施术，攻克致命手术难关

依托完善的术前预案与多学科协同部署，手术顺利开展。术中，心内科团队率先完成冠脉造影，精准评估冠脉条件，在左主干、前降支内置入保护性导丝，并预埋球囊建立冠脉应急保护通道，一旦出现冠脉梗阻可即刻实施球囊扩张，从源头规避致命风险。

在稳固的冠脉保护保驾护航下，孙笑天主任带领胸心外科团队精准操作，顺利为患者植入25mm人工生物主动脉瓣。全程手术节奏平稳、操作精准，所有预判风险均被有效规避。

术后即刻食道心脏超声复查结果理想：人工瓣膜位置精准、瓣叶活动正常，无主动脉瓣中央反流，主动脉瓣峰值压差降至11mmHg，二尖瓣反流较术前显著改善，冠脉开口通畅无异常，心脏泵血功能得到根本性纠正，手术取得圆满成功。

精细化围术期管理，护航患者快速康复

对于尿毒症患者而言，TAVR手术成功只是治疗的第一步，术后精细化的容量管理、电解质调控、透析方案衔接，是规避并发症、保障康复的核心关键。这类患者自身水、电解质代谢紊乱，术中造影剂负荷、术中输液、心功能波动，都可能加重脏器负担，引发心衰、感染、出血等术后并发症。

针对患者特殊病情，医疗团队制定了专属术后管理方案：术前提前预置血透管路，术后第一时间将腹膜透析转为血液透析，精准清除体内多余水分与毒素，减轻心脏负荷，保护新生瓣膜功能与心脏功能；同时全程严密监测血流动力学、电解质、肾功能等核心指标，动态调整诊疗方案，实现心脏修复与肾脏养护双向兼顾。

得益于科学严谨的围术期管理，患者术后恢复远超预期，术后第5天顺利转回腹膜透析，各项指标平稳，康复出院。

微创技术破局困境，MDT协作彰显医学温度

临床上，尿毒症合并重度心脏瓣膜病患者一直是诊疗难点与痛点。终末期肾病患者长期透析、免疫力低下、血管条件差、多脏器功能薄弱，不仅无法耐受传统开胸心脏手术，术后感染、出血、心衰等并发症风险也极高，多数患者只能依靠保守药物治疗，生活质量极差、远期预后不佳，长期处于“无有效手术方案”的困境。

而TAVR微创技术的应用，为这类高危患者带来了新生希望。该技术无需开胸、无需体外循环、无需心脏停跳，创伤小、应激反应轻、术后恢复快，彻底打破了传统手术的禁忌局限，让原本被判定为“手术禁区”的危重病例获得救治机会，大幅提升了高危复杂瓣膜病患者的生存率与生活质量。

本次手术的成功，是华山医院多学科协作诊疗优势的生动体现。从术前多学科精准研判、定制个体化方案，到术中内外联合、全程风险防控，再到术后多学科协同精细化管理，胸心外科、心内科、麻醉科、心超室、肾内科、护理团队等多方紧密配合、层层把关，以多学科合力破解了单一学科诊疗的局限。

专家简介

孙笑天，复旦大学附属华山医院胸心外科主任医师、博士、博士生导师，九三学社社员，哈佛大学全球临床学者，美国佛罗里达大学访问学者，上海医学会心脏大血管外科专科分会青年委员。先后入选上海市“医苑新星”计划、复旦大学上海医学院30人“青年临床科学家”计划。

擅长微创和介入瓣膜手术、复杂冠脉搭桥、微创先天性心脏病手术、微创房颤外科治疗及微创肺肿瘤手术等。赴美研修期间，与美方团队合作完成全美第一例无缝线瓣膜“瓣中瓣”介入治疗。参与编撰第四版《实用外科学》等专业权威参考书。

主持国家自然科学基金（2项）、上海市自然科学基金、申康临床计划等多项重要临床课题，曾获华山医院“优秀人才奖励计划”“十佳科技精英”“卓越医疗奖”等多项荣誉，多次开展全国手术直播，积极推广微创心脏外科先进技术。